Bezpłatne narzędzie · wzór 2026
Skierowanie na badania lekarskie - wzór
Aktualny wzór skierowania na badania medycyny pracy - dowiedz się, co musi zawierać i jakie są rodzaje badań. Zamiast wypełniać pusty druk ręcznie, uzupełnij nasz generator i pobierz gotowe skierowanie w PDF.
- Pracodawca
- Nazwa · adres · NIP
- Pracownik
- Imię i nazwisko · PESEL
- Rodzaj badania
- wstępne / okresowe / kontrolne
- Stanowisko
- nazwa i opis czynności
- Czynniki szkodliwe
- opis warunków pracy
- Data i podpis
- pracodawcy
Podstawa prawna
Kto i kiedy wystawia skierowanie
Skierowanie na badania profilaktyczne wystawia pracodawca lub osoba przez niego upoważniona (np. dział kadr) - na podstawie art. 229 Kodeksu pracy. Wzór dokumentu określa rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników. Skierowanie wystawia się w dwóch egzemplarzach - jeden dla pracownika, drugi do dokumentacji pracodawcy.
Pracownik nie może sam wystawić sobie skierowania, ale może zgłosić się na badania prywatnie - wtedy sam ponosi ich koszt. Koszt badań ze skierowania pracodawcy pokrywa pracodawca (art. 229 § 6 KP).
Wystawiasz skierowania dla firmy?
Dla pracodawców z regularnymi skierowaniami prowadzimy obsługę B2B - priorytetowe terminy, jedna faktura miesięczna i opiekun klienta.
Oferta dla firm →Rodzaje
Trzy rodzaje badań - trzy warianty skierowania
Na skierowaniu zaznacza się jeden z trzech rodzajów badań. Każdy z nich ma inną podstawę i moment, w którym jest wymagany.
Badania wstępne
Przed dopuszczeniem do pracy - dla nowo zatrudnianych oraz pracowników przenoszonych na stanowisko z innymi czynnikami szkodliwymi.
art. 229 § 1 Kodeksu pracy
Badania okresowe
W trakcie zatrudnienia, po upływie ważności poprzedniego orzeczenia. Częstotliwość wyznacza lekarz - zwykle co 1-4 lata.
art. 229 § 2 Kodeksu pracy
Badania kontrolne
Po niezdolności do pracy z powodu choroby trwającej dłużej niż 30 dni - przed powrotem na stanowisko.
art. 229 § 2 Kodeksu pracy
Wzór · pola dokumentu
Co musi zawierać skierowanie na badania
Poprawne skierowanie zawiera sześć obowiązkowych elementów. Brak któregokolwiek - najczęściej opisu czynników szkodliwych - sprawia, że lekarz medycyny pracy musi prosić o uzupełnienie dokumentu.
Dane pracodawcy
Nazwa, adres, NIP oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia skierowania.
Dane pracownika
Imię i nazwisko, PESEL (lub data urodzenia), adres zamieszkania.
Rodzaj badania
Wstępne, okresowe lub kontrolne - zaznaczenie właściwej pozycji.
Stanowisko pracy
Określenie stanowiska lub stanowisk oraz opis rodzaju wykonywanej pracy i podstawowych czynności.
Czynniki szkodliwe i uciążliwe
Opis warunków pracy z uwzględnieniem czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych oraz aktualnych wyników pomiarów.
Data i podpis
Data wystawienia oraz podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej.
Jak wypełnić
Gotowe skierowanie w trzy kroki
Nie musisz szukać pustego druku ani wypełniać go ręcznie. Nasz generator prowadzi Cię przez wszystkie pola i tworzy gotowy dokument do wydruku.
Wybierz rodzaj badania
Wstępne, okresowe albo kontrolne - generator dopasuje formularz do wybranego typu.
Uzupełnij dane
Wpisz dane pracodawcy, pracownika, stanowisko i czynniki szkodliwe. Podgląd dokumentu aktualizuje się na żywo.
Wydrukuj lub zapisz PDF
Gotowe skierowanie pobierasz jako PDF do podpisu. Dane zostają w Twojej przeglądarce - nic nie wysyłamy na serwer.
Skierowanie możesz podpisać elektronicznie - podpisem zaufanym (mObywatel / ePUAP).
A badania sanitarno-epidemiologiczne?
Na orzeczenie do celów sanitarno-epidemiologicznych (potocznie „książeczkę sanepidowską") skierowanie od pracodawcy nie jest wymagane - wydajemy je na podstawie wyników badania kału na nosicielstwo. Generator obsługuje jednak także wariant skierowania sanitarno-epidemiologicznego.
FAQ
Najczęstsze pytania o skierowanie na badania
Wypełnij skierowanie w 2 minuty
Bezpłatny generator - podgląd na żywo, gotowy PDF do wydruku, dane zostają w Twojej przeglądarce.